Slimme bril als hulpmiddel bij wondzorg?

Oorspronkelijk ontwikkelde Iristick een slimme bril voor industriële toepassingen. Al snel zag het Wit-Gele Kruis West-Vlaanderen mogelijkheden om deze te vertalen naar een zorgcontext. Ze starten met een proefproject waar ook de studenten van de bacheloropleiding Verpleegkunde aan Hogeschool VIVES in Kortrijk aan deel namen. Een samenwerking met enkele interessante inzichten.

Een situatieschets: je hebt als thuisverpleegkundige al enkele malen de wonde van een patiënt verzorgd, maar ziet geen beterschap. Je twijfelt of er al dan niet een verpleegkundig specialist moet langskomen. Die twijfel kan snel worden weg genomen met de slimme bril van Iristick. Daarmee film je de wonde en sta je in rechtstreeks contact met een specialist ter zake. Die volgt mee wat je doet en kan je instructies geven. Allemaal in real time.

Bart Degryse is innovatiemanager bij het Wit-Gele Kruis West-Vlaanderen en legt uit hoe de slimme bril werkt. “De bril is zeer licht, stevig gebouwd en heel makkelijk te hanteren. Je connecteert de bril met je smartphone en power unit, belt iemand op in de back office, die logt zich in en kan meteen meevolgen. De camera aan de zijkant heeft een zoomfunctie, ook tussen de ogen zit een camera met een ledlichtje en er zijn ook luidsprekers ingewerkt die je kan verbinden met een headset. De thuisverpleegkundige kan filmen, de camera sturen en een foto nemen. Heb je een goede relatie met een dokter of met een specialist in een ziekenhuis? Dan kan je hem via je smartphone een link sturen om mee te volgen.”

Charlotte Dumon, docente van het vak Ondernemerszin & Innovatie aan de bacheloropleiding Verpleegkunde Hogeschool VIVES, treedt Bart bij: “Bovenaan in het rechterglas zit ook een schermpje verwerkt waar iets op geprojecteerd kan worden. Zo kan de wondzorgspecialist vanachter de computer een foto nemen, een zone aanduiden die extra verzorging nodig heeft en die foto dan terug sturen naar het brilletje. Maar hij of zij kan ook een foto sturen van het type verband dat gebruikt moet worden, of een stukje tekst van de procedure projecteren. Het ondersteunt de thuisverpleegkundige van op afstand en neemt heel wat onzekerheden weg.”

Uiteenlopende situaties

Het Wit-Gele Kruis West-Vlaanderen kon de bril uitvoerig testen in het kader van het RATZ-project, Remote Assistance Technische Zorgen. Daarvoor ontvingen ze subsidies via het Vlaams Agentschap voor Innovatie en Ondernemen (Vlaio). CIDSS bracht het Wit-Gele Kruis in contact met Iristick en staat in voor de communicatie en disseminatie van de resultaten van het project. Het proefproject startte in februari 2020 en duurde iets langer dan een jaar. In die periode zocht het Wit-Gele Kruis uit hoe ze dit in hun werking kunnen integreren. Dat legde meteen enkele uitdagingen bloot. Partner Ginder Studios bekeek dan weer hoe de bril meteen gelinkt kan worden aan het verpleegdossier. En het Wit-Gele Kruis West-Vlaanderen schakelde ook de studenten uit het derde jaar bachelor Verpleegkunde van Hogeschool VIVES in Kortrijk in.

“We onderzoeken twee mogelijke pistes om de bril van Iristick in onze werking te integreren”, licht Bart toe. “Enerzijds kan de bril zeker ter ondersteuning van enkele technische procedures dienen. Ik denk dan aan het aanprikken van een poortkatheter of de bediening van een bepaald type morfinepomp. De persoon aan de computer in de backoffice is dan een back-up, een ondersteuning voor de thuisverpleegkundige. Anderzijds onderzoeken we ook de mogelijkheid om de bril in ons onboardingproces in te schakelen. En daar hielpen de studenten van VIVES ons bij.”

Negen studenten ontwikkelden hun business case project rond dit onderwerp. Hoeveel kosten die brillen en hoe versnelt dit de onboarding van nieuwe thuisverpleegkundigen? Ze maakten een kosten-batenanalyse en bekeken de voor- en nadelen. “De studenten gingen ook aan het werk met simulatieonderwijs. Ze gebruikten de immersive room van VIVES simlab waar een volledige thuissituatie kan nagebootst worden, inclusief blaffende honden, spelende kinderen of een te luide tv op de achtergrond. Dat gaf de test meteen een zeer realistische dimensie”, vertelt Charlotte Dumon. Student Sybren Vanneste testte samen met zijn medestudenten Ruth D’Haeyere, Axl Devos, Céline Descamps, Margot Dehaerne, Justine Gylain, Nicolas Temmerman en Britt Thieren de bril uit. Hij vult aan: “Twee studenten van buiten de groep voerden de test uit in de simulatieruimte. Zij kregen de opdracht een poortkatheter aan te prikken met instructies van twee andere studenten die aan de andere kant van het gebouw zaten. Die testen verliepen zeer vlot en we konden toch al enkele belangrijke conclusies trekken.”

Geruststelling

De slimme bril biedt zowel voor- als nadelen, zoveel is zeker. “Die ondersteuning vanop afstand kan de patiëntveiligheid ten goede komen. Er is geen extra persoon ter plaatse nodig en dat is interessant in covidtijden”, zegt Charlotte. “Maar het kan ook handig zijn om technieken op te frissen of om een bepaalde geplande bijscholing te versnellen. De bril dient ter ondersteuning bij nieuwe technieken in het veld. Ik ben zelf chirurgisch verpleegkundige en vanuit mijn achtergrond zie ik dit zeker toepasbaar bij negatieve druktherapie, een niet-invasieve, actieve wondbehandelingstechniek, of bij moeilijk te helen wonden.”

Charlotte denkt ook dat het de thuisverpleegkundige een teamgevoel en een gevoel van geruststelling schenkt en zo stress wegneemt: “Het idee dat hulp maar een telefoontje verwijderd is en dat je meteen advies kan inwinnen over welk materiaal te gebruiken, of je een wondcultuur moet nemen, … Dat is een grote meerwaarde. In het ziekenhuis overleg je ook in bepaalde situaties met je collega’s of met de arts.” Bart Degryse ziet nog andere voordelen. “Omdat je in contact staat met een wondzorgspecialist of arts kan die persoon ook al meteen het rapport opmaken en eventuele medicatie voorschrijven en bestellen. Dat hele proces gaat dus veel sneller”, vertelt Bart.

Beeld en privacy

En de nadelen dan? Zowel Bart als Sybren halen meteen de internetverbinding aan. “Je bent aan het beeldbellen, een procedure gelijkaardig aan Zoom of Teams. Ik denk dat we tijdens deze pandemie allemaal de verbindingsproblemen aan den lijve ondervonden hebben. Daar bestaan wel oplossingen voor, maar je moet toch minstens over een 4G-verbinding beschikken die goede beeldkwaliteit levert. Een helder beeld is bij wondzorg ongelofelijk belangrijk”, legt Bart uit.

Daarnaast moet ook de privacy in acht genomen worden. Verpleegkundigen moeten zich echt richten op de wonde en bijvoorbeeld niet bij de patiënt thuis beginnen rondkijken wanneer ze bril dragen . “We bekeken ook het financiële plaatje. Je koopt bijvoorbeeld drie brillen aan, maar je moet ook een wondzorgspecialist hebben die de desk bemant. En er komt ook een luik opleiding bij kijken om met de bril te leren werken”, zegt Sybren. “De thuisverpleegkundige wordt in zekere zin ook afhankelijk van de specialist en gaat misschien minder kritisch nadenken of meedenken. Daarnaast is de specialist gefixeerd op die wonde en ziet hij de context niet. Het is zeker een hulpmiddel dat kan ingeschakeld worden voor de verdere opvolging van wondzorg, maar de bril mag de wondzorgspecialist of thuisverpleegkundige zeker niet vervangen.”


Een visie naar preventieve wondzorg: “Liever nu dan later”

Dokter Kristien Van Acker is diabetologe en werkt als medisch directeur in het Centre Santé Des Fagnes in Chimay. Als oprichtster en ondersteunster van verschillende Vlaamse diabetes voetcentra, experte diabetes voetonderwijs in ontwikkelingslanden en mede-oprichtster van Train-the-Foot-Trainer projecten is ze de aangewezen persoon om wondzorg bij personen met diabetes toe te lichten. Een visie in enkele belangrijke vragen.

Ter gelegenheid van de Wereld Diabetes Dag organiseerde D-Foot International van 8 tot en met 14 november de Global Diabetic Foot Awareness Week. Waarom is deze week zo belangrijk?

Er zijn heel wat initiatieven die het bewustzijn vergroten van het belang van de juiste behandeling van diabetische voetproblemen. Ze promoten het werk van diabetische voetspecialisten over de hele wereld. Tijdens die week worden webinars gehouden, awards uitgereikt, infokaarten over diabetesvoet verspreid, enzovoort. Zo’n aandachtweek is zeker een meerwaarde. Het maakt alle zorgverstekkers aandachtiger naar de nieuwste internationale richtlijnen en – nog belangrijker – het biedt hen tools om deze richtlijnen om te zetten in de praktijk. Voor alle types wonden gelden een paar basisprincipes. Of het nu het Smart Foot Project of het Fast Track Project is. Deze zorgtrajecten moeten dringend hun weg vinden in de praktijk.

We hebben het in dit artikel over preventie van alle wonden. Wat zijn de belangrijkste items waar verpleegkundigen een rol in spelen? Of hebben zij hierin geen rol te vervullen?

Verpleegkundigen spelen een ontzettend grote rol in wondzorgpreventie. Verpleegkundigen mogen ook wondzorg uitvoeren zonder voorschrift. Al hebben ze wel een voorschrift nodig om een betaling te verkrijgen van het RIZIV. Dit maakt dat de verpleegkundige een hele grote verantwoordelijkheid heeft in het observeren, bestuderen en richting geven aan de te nemen stappen in het wondhelingsproces. We onderscheiden vier soorten preventie (zie kader, nvdr.). Die spelen alle vier een belangrijke rol. Hoe sneller en hoe beter op preventie wordt ingezet, hoe beter en mooier de outcome.

In uw visie naar wondzorg toe: waar kan men of zou men moeten aan werken, bijvoorbeeld op Europees vlak?  

Er zijn vijf aspecten waar sterk aan gewerkt kan worden. Als de COVID-19-pandemie ons iets leerde, dan is het wel dat er een Europese sturing voor gezondheid zou moeten zijn om toekomstige gezondheidssystemen te ondersteunen. Patiënten staan centraal of als mede-actor bij het identificeren en vormgeven van oplossingen voor een kwaliteitsgerichte, persoonsgerichte, rechtvaardige, veerkrachtige en duurzame gezondheidszorg. Die mag niets inboeten aan kwaliteit. Misschien moeten we naar Frankrijk durven kijken, waar men in volle COVID-19-periode kleine hubs maakte, die in verbinding stonden met de eerstelijnszorg en zo een onnoemelijk belangrijke rol speelden in de communicatie. Dit is een heel mooi voorbeeld van decentralisatie van de zorg.

Ten tweede moet er een beter gezondheidsbeleid komen naar praktijk, onderzoek en onderwijs. Patiënten, maar ook andere zorgactoren, zoals verpleegkundigen worden nog te weinig betrokken in de beleidsvorming, het onderzoek, en het vormgeven van zorgpraktijken. Het is zo immens belangrijk dat klinisch en wetenschappelijk onderzoek doorstroomt naar de praktijk. Ook een digitale transformatie van de gezondheidszorg is, ten derde, noodzakelijk. Gegevens delen en bewaken is cruciaal in een doeltreffende, kwaliteitsvolle zorg. En dat moet veilig en persoonsgericht gebeuren. Teleconsulting wordt een noodzaak, maar dat moet voldoen aan heel wat voorwaarden.

Zoals?

Een standaard vasculaire beoordeling van de arts via telefoon of videogesprek kan helpen een onderscheid te maken tussen ernstige chronische ledemaatbedreigende ischemie en meer gematigde stadia van perifere aderziekte. Rustpijn van de voet of tenen of op de wonden wanneer de patiënt plat ligt is een sterke aanwijzing voor een ernstige perifere arteriële occlusieve aandoening. Hetzelfde geldt wanneer sprake is van ernstig weefselverlies of nieuw droog gangreen of nat gangreen, dat dringend chirurgisch debridement vereist om sepsis te voorkomen. Vraag de patiënt naar de aanwezigheid van een slechte geur over de wond, nieuw vastgesteld oedeem, verlies van warmte of gevoel, of systemische kenmerken van infectie.

Wat is de rol van de patiënt tijdens zo’n videogesprek?

De patiënt kan de lift-til-test (Buerger’s Test, nvdr.) uitvoeren om te testen op arteriële insufficiëntie. Dit verloopt ook via een videogesprek waarin de arts, podoloog of verpleegkundige instructies geeft. De patiënt krijgt de instructie om de aangedane lidmaat op te heffen met de hulp van een vriend of familielid. Blancheren – een witte, koude voet – met progressieve gevoelloosheid en pijn aan de tenen die zich binnen enkele minuten na het opheffen van de ledematen ontwikkelt, wijst sterk op ernstige arteriële insufficiëntie. Als de patiënt daarentegen wordt geïnstrueerd om het been onder het horizontale vlak te laten zakken, wordt de rustpijn gewoonlijk verlicht en wordt cyanose van de voet opgemerkt. Er mag geen kleurverandering optreden als de arteriële circulatie normaal is, ongeacht de positie van de ledematen.

U had het over vijf belangrijke werkpunten?

Toegang tot gezondheidszorgen, zonder discriminatie, is nog zo’n werkpunt. We moeten streven naar een rechtvaardige en betaalbare toegang tot hoogwaardige, geavanceerde en inclusieve zorg voor iedereen zonder discriminatie of stigma. Tot slot moeten we ook de patiëntengemeenschappen versterken. Belanghebbenden in de gezondheidszorg moeten ondersteund worden met onderwijs, middelen en expertise om hen te helpen bij het gezamenlijk ontwerpen van een mensgericht gezondheidsbeleid en een veerkrachtig kwalitatief gezondheidssysteem.

“Er is geen ideaal verband. Wondzorg is veel meer dan een verband, het is dynamisch denken.”

Wondzorg en verbanden zijn onlosmakelijk verbonden, maar er is nog veel onwetendheid over. Hoe kunnen we verpleegkundigen helpen om kritisch en aandachtig te zijn?

Er is geen ideaal verband. Wondzorg is veel meer dan een verband. Collega’s stellen zelfs dat wat je op een wonde legt van geen belang is, als je maar rekening houdt met de onderliggende pathologie. Het belangrijkste is namelijk dat je alle vuil en dode weefsel eerst verwijdert vooraleer je het correcte verband aanbrengt. Er mag dus niets op de wonde drukken. Kleefpleisters mogen niet afspannen en mogen niet aan de huid blijven kleven zodat je geen stripping letsels veroorzaakt. Bescherming is noodzakelijk. Stellen dat het niet uitmaakt wat je er op legt, is dan weer iets te kort door de bocht. Er zijn heel veel nieuwe inzichten en verbandmaterialen. Zalven op basis van hars of bepaalde etherische oliën worden bijvoorbeeld opnieuw gebruikt omdat men steeds weer op zoek gaat naar nieuwere of vergeten producten die een oplossing kunnen bieden voor bijvoorbeeld antibioticaresistentie. Of het nu een diabetesvoet is of een andere wonde, het verband zou toch moeten aangepast worden aan de wondfase. Het al dan niet aanwezig zijn van oedeem speelt hierbij ook een belangrijke rol. Je gebruikt geen oplosbare zalven als de wonde nog veel vocht geeft. Maar daarom moet je eerst inzicht krijgen in de wondheling met al haar fasen. Wondzorg is dynamisch denken.

Wat zijn voor u de belangrijkste voorwaarden waaraan wondzorgverbanden moeten voldoen?

Een ideaal wondverband moet eenvoudig in gebruik zijn: absorberend, niet te groot, niet occlusief of luchtafsluitend, gemakkelijk te verwijderen zonder trauma’s te veroorzaken, met of zonder medische werking autolytisch debridement nastreven, antimicrobieel zijn en protease en vochthuishouding onderhouden. Maar het moet ook kosteneffectief en klinisch getest zijn. Bovenal moet je kijken of een dagelijkse verbandwissel nodig is. Er zijn tal van nieuwe zeer doeltreffende verbanden. Ik vraag mij vaak af waarom deze nog niet gekend zijn bij het merendeel van de verpleegkundigen en artsen? Denk maar aan verbanden met een sucrose octasulfaat TLC-NOSF-laag. Of de Leucopatch, waarbij uit eigen bloed leukocyten, plaatjes en fibrine worden gecentrifugeerd. Onderzoek toont een veel snellere helingstijd aan, indien correct gebruikt.

Diabetes is uw specialiteit. Met welke tool kan men best communiceren? Wordt de Pedis Classificatie of de Wagner Classificatie nog gebruikt?

Wagner is te eenvoudig en Pedis te complex. Door SINBAD als basis voor communicatie te gebruiken, vergeten clinici de basis niet. De aan- of afwezigheid van elke variabele moet worden gerapporteerd. Dit is vooral belangrijk bij een triage met behulp van foto’s, zoals bij teleconsultatie. Het zou maar gebeuren dat – zonder het te weten – de patiënt PAD heeft en een afbeelding zonder significant erytheem en zwelling ten onrechte kan worden geïnterpreteerd als minder urgent. De infectie moet worden gekarakteriseerd met behulp van het IWGDF/IDSA-klinische classificatieschema.

Tijdens COVID-19 merkten we veel problemen. Als men bijvoorbeeld een ledemaatbedreigende ischemie vermoedt, dan is het voordeel van revascularisatie om de bloedperfusie te verbeteren en te helpen bij wondgenezing en ledemaatherstel doorgaans groter dan het risico van overlijden aan een COVID-19-infectie in de ziekenhuisomgeving. Vasculaire patiënten hebben door hun hoge prevalentie van co-morbiditeit een hoger risico op slechte uitkomsten in COVID-19. Een snelle revascularisatie is raadzaam onder het motto “tijd is weefsel”. Is dat niet mogelijk, dan moeten we de best mogelijke voetzorg bieden, via telegeneeskunde op persoonlijke afspraken met leden van een multidisciplinair team. Vergeet ook niet dat een beperkt aantal patiënten hun wonden ook kunnen genezen zonder revascularisatie, maar het duurt veel langer.

Wat zou elke verpleegkundige moeten doen bij een wonde?

Elke verpleegkundige zou in staat moeten zijn om enkele belangrijke handelingen uit te voeren. Ten eerste het screenen naar perifeer vaatlijden, neuropathie of infectie tekenen (RCDT). Daarnaast moet hij of zij altijd, ook tijdens covid, kijken en zoeken naar ondermijning en vervolgens een wonde beoordelen en documenteren met een foto. Ook het verband kiezen en de juiste frequentie van de zorg inschatten is belangrijk, net zoals educatie en advies aan de patiënt en zijn gezinsleden. Controleer als verpleegkunde ook de pijn en herbekijk en -evalueer, indien nodig. Verlies de patiënt dus niet uit het oog, maar volg goed op. Een holistische kijk, zowel naar het sociale als naar co-morbiditeiten is belangrijk. Tot slot, is er geen verbetering of twijfel je, verwijs dan altijd door.

Hoe kan je een niet-helende wonde eenvoudig herkennen?

De twee weken regel is een leidraad. Als een wonde binnen de twee weken niet geneest, mag je er vanuit gaan dat dit een niet-helende wonde is. Deze wonden gaan vaak gepaard met hoge opstaande randen, pijn, exsudaat, ondermijning, biofilm en slijm, omliggende cellulitis, beperkte granulatiecellen, trombusvorming in deze granulatiecellen en eventuele zichtbare ettercellen.

Wat is voor u het belang van bijscholing en up-to-date zijn, ook voor verpleegkundigen in het werkveld?

Je kan en zal nooit volleerd zijn. Ik ben al dertig jaar actief en leer nog dagelijks bij, van collega’s en door het luisteren naar patiënten. Ik leer ook bij van verpleegkundigen en andere zorgberoepen. Iedere zorgverstrekker heeft zijn eigen insteek en kennis. Het bundelen van die verschillende kennis leidt tot een veel betere en kwalitatievere gezondheidszorg. We moeten af van de idee dat: ‘ik weet het best, ik weet alles’. Luisteren is zo belangrijk.

Vier soorten preventie

  • Primaire preventie: het voorkomen van ziektes. Dit gebeurt vaak met vaccinaties, zoals nu tijdens COVID-19, door vitamines, voedingsadvies of algemener advies. Heel belangrijk bij diabetespatiënten is hierbij de rol van de diabeteseducator. Bij een tandarts kan dit bijvoorbeeld om poetsinstructies door de tandartsassistente gaan, om gaatjes te voorkomen.
  • Secundaire preventie: de ziekte opsporen in een vroeg stadium. Denk maar aan zwangerschapsdiabetes of een screening bij de tandarts iedere zes maanden om gaatjes en tandvleesontsteking te zoeken. Door anamnese van de patiënt kan je vragen of hij/zij nog ver kan stappen of iedere 300 meter even moet blijven staan.
  • Tertiaire preventie: voorkomen dat de ziekte erger wordt of dat er ernstigere beperkingen ontstaan. Bijvoorbeeld door ervoor te zorgen dat wonden niet infecteren. We denken nog te vaak dat je iemand met klachten onmiddellijk moet behandelen. Preventie kan altijd.
  • Quaternaire preventie: een vrije nieuwe preventie die ervoor moet zorgen dat mensen niet onnodig gebruik maken van het zorgsysteem. Zorg moet betaalbaar zijn en blijven. En dat wordt een hele uitdaging.

Met dank aan Diégo Backaert.


Oncologische wondzorg: focus op patiëntencomfort in de thuisomgeving

Het doel van toegewijde wondzorg is gewoonlijk wonden laten genezen. Wie oncologische wondzorg doet, houdt er over het algemeen een andere visie op na. Wanneer een tumor door de huid groeit, is volledig herstel hoogst uitzonderlijk. “We kunnen het de patiënt en zijn omgeving wel zo aangenaam mogelijk maken en de ongemakken zoveel mogelijk inperken”, zegt zelfstandig thuisverpleegkundige Cathy Savelkoels. Daarmee raakt ze meteen het belang van de oncologische wondzorg aan.

Oncologische wondzorg bestaat uit twee grote categorieën. Enerzijds zijn er de wonden die aan de therapie gerelateerd zijn. Die ontstaan door de toxiciteit van bijvoorbeeld chemo of door de radiotherapie, denk maar aan radiodermatitis. Anderzijds kan de patiënt ook wonden krijgen wanneer een tumor door de huid groeit. Dan spreken we van oncologische ulcera. “En die genezen gewoonlijk niet meer”, weet Cathy. “Vaak vindt deze wondzorg plaats in een palliatieve setting. Zolang een patiënt nog behandeld wordt, kan de wonde zich wel gedeeltelijk herstellen, maar zodra de therapie stopt, begint de groei opnieuw. Met een ergere verwonding als gevolg.”

Goede huidzorg cruciaal

Aan het eerste type wonden, die het gevolg zijn van de therapie, kan de patiënt zelf preventief werken. Van bij de start is een goede huidverzorging belangrijk. Dat houdt in: de huid goed reinigen, hydrateren, neutrale zeep gebruiken en de huid goed beschermen. Zo is het afgeraden om op blote voeten te lopen of om werken uit te voeren zonder handschoenen. Om de verzwakte huid minimaal te belasten dus. Een arts kan ook koudetherapie voorschrijven, om de effecten van de zenuwaantasting door kankerbehandelingen terug te dringen.

De complexiteit van oncologische ulcera

Een oncologisch ulcus heeft niet enkel zijn specifieke benadering en bijzondere setting, het brengt ook enkele typische uitdagingen met zich mee. “Algemeen gesproken, is mooi, roze weefsel bij wondzorg een goed teken. Dat granulatieweefsel duidt op een positieve evolutie. Bij oncologische patiënten stelt dat een extra moeilijkheid. Tumorweefsel ziet er namelijk gelijkaardig uit. Het onderscheid is soms moeilijk te maken. Bovendien brengen ulcera veel exsudaat met zich mee, zijn ze extreem doorbloed en is er een groot infectiegevaar. Oncologische wondzorg vereist deskundigheid en creativiteit.”

Om deze wonden in de thuissituatie goed te verzorgen, is de juiste verbandkeuze heel belangrijk. Calciumverbanden om het bloeden te stelpen, koolstofverbanden om de geur tegen te gaan of superabsorbers om het exsudaat op te vangen zijn bijvoorbeeld zaken waar de zorgvrager graag in mee beslist. Ook andere zaken spelen mee. Om welke tumor gaat het? Is er nog een behandeling mogelijk? En waar bevindt het ulcus zich? Cathy Savelkoels: “Die laatste vraag bepaalt ook veel. Bij hoofdhalstumoren die doorgroeien kunnen we bijvoorbeeld niets doen. In de buurt van de carotis is er extreem bloedgevaar. Misschien nog meer dan bij andere oncologische ulcera staat maximaal comfort voor de patiënt hier centraal. Als dat gaat bloeden, is dat fataal. We zorgen er dus voor dat er sedatie in huis is, moest dat zich voordoen. Zodat de patiënt zelf en zijn naasten weten wat ze dan moeten doen. Deze benadering van verpleegkunde en wondzorg in het bijzonder is niet vanzelfsprekend. Binnen de thuisverpleging is het ook belangrijk om voor dergelijke wonden extra vorming te volgen of door te verwijzen naar een collega die deze specialisatie bezit.

Het afstappen van de curatieve visie die verpleegkundigen typeert, is geen evidente oefening. Al komt het in de essentie op hetzelfde neer: streven naar het beste voor de patiënt. In dit geval betekent dat de levenskwaliteit verbeteren en de klachten en ongemakken minimaliseren. “Dat zit soms in kleine, praktische dingen”, geeft Cathy nog mee. “Een patiënt verzorgen in de thuisomgeving is niet hetzelfde als in een ziekenhuis waar je alle comfort en middelen bij de hand hebt. Oncologische wonden scheiden vaak veel geurend vocht af. Zowel voor de patiënt als voor zijn omgeving is dat minder aangenaam. Daarom proberen we de verbanden tweemaal per dag te wisselen. Is de wondverzorging erg pijnlijk, dan zoeken we een alternatief om het eenmaal daags te doen en de afscheiding toch onder controle te houden. Zo is oncologische wondzorg telkens weer echt maatwerk, afgestemd op de individuele patiënt.”


COVID-19 als aanzet nieuw decubitusprotocol voor IZ

Dat het afgelopen jaar alle hens aan dek was in onze ziekenhuizen, en zeker ook op Intensieve Zorg, hebben we allemaal ervaren. De vele patiënten die lange tijd geïntubeerd waren, liepen erg zware doorligwonden op. Tussen de eerste en tweede golf stuurde het wondzorgteam van UZ Brussel daarom zijn decubitusprotocol voor de Intensieve Zorg bij. Ook na de grote toestroom van covidpatiënten blijven de nieuwe richtlijnen gelden. Net als het gebruik van bedside teaching om de wondzorg verder te optimaliseren.

Twee jaar geleden zette het wondzorgteam van UZ Brussel het ziekenhuisbrede protocol rond decubitus op punt. Daarbij volgden ze de aanbevelingen van het EPUAP, het European Pressure Ulcer Advisory Panel. Die steunt in grote lijnen op twee leidende vragen: is de patiënt mobiel en heeft hij of zij een doorligwonde (gehad)? “We beslisten meteen om nog een stap verder te gaan”, zegt Valerie Hanssens, verpleegkundig wondzorgspecialist bij UZ Brussel. Samen met Sabine Raes en Jeannine Spinnael vormt zij het wondzorgteam. “Terwijl we vroeger in het beste geval een wekelijkse risicobepaling hadden aan de hand van de Bradenschaal, maken we nu een dagelijkse evaluatie op die vragen. Zodra we een risicofactor detecteren, gaan we over op de preventieve maatregelen uit ons protocol. Concreet bestaan onze preventieve maatregelen bij risico op decubitus uit vier elementen: een alternerend matras, wisselhouding om de vier uur, hiellifting en een drukverdelend kussen in de zetel.”

Snel reageren met minimale producten

Het ziekenhuisbrede decubitusprotocol combineert een preventief luik met curatieve richtlijnen en hygiëneregels. “Voorkomen is uiteraard beter dan genezen”, benadrukt Valerie. “Precies daarom spelen we kort op de bal en revalueren we dagelijks het risico van onze patiënten.” Bij een decubitus categorie 1, niet-wegdrukbare roodheid, worden geen verbanden gebruikt. Wel is een nauwe opvolging geboden en wordt de druk zoveel mogelijk weggenomen. Bij een categorie 2 wordt de blaar zolang mogelijk intact gehouden, uitgedroogd met een ontsmettende tule en beschermd met een absorberend verband. Ook hier is druk wegnemen een prioriteit voor de grootste kans op snelle recuperatie. Bij categorie 3 en 4 schakelen de verpleegkundigen over op een behandeling met vooral hydrogel met alginaal. Is er een caviteit, dan wordt die opgevuld met hydrofyber verband en alginaat bij zeer vochtige wonden.

“Bij diepe weefselschade of bij een niet classificeerbaar letsel, laten we het letsel aftekenen of proberen we het niet-vitaal weefsel te verwijderen. Dit is per casus te evalueren met ondersteuning van het wondzorgteam. Die duidelijke stappen, maken de verzorging voor iedereen eenvoudig te begrijpen en toe te passen. Ook wie de handelingen niet op regelmatige basis uitvoert. De coronacrisis was daarvoor meteen een goede test. Mijn collega van het wondzorgteam en ikzelf sprongen bij op Intensieve Zorg en ook wij pasten deze protocollen zonder problemen toe”, getuigt Valerie. Is er twijfel over welke zorg aangewezen is bij een specifieke decubituspatiënt, dan kan de verpleegkundige altijd het wondzorgteam oproepen om te komen kijken. Zo krijgen ze meteen het juiste advies mee.

Gevolg van COVID-19

COVID-19-patiënten die op Intensieve Zorg belanden, vragen vaak veel verzorging. Ze moeten beademd worden, zijn geïntubeerd of vragen andere arbeidsintensieve behandeling. De klok rond. En ook doorligwonden waren een vaak geziene coronaproblematiek. Zeker tijdens de eerste golf. Valerie Hanssens: “De drukte toen in ons ziekenhuis kwam echt als een verrassing. Zoals overal. Wie op Intensieve Zorg belandde met COVID-19 bleef daar vaak lange tijd liggen. Daardoor zagen we meer patiënten met decubitus dan anders. De patiënten die later in die eerste golf van de woonzorgcentra kwamen, hadden vaak al zware doorligwonden. Deze problematiek was voornamelijk te wijten aan te weinig tijd, personeel, materiaal of kennis, ook al heeft het verrassingseffect zoals overal wel een rol gespeeld. Ook bij ons bleken dat redenen voor de zware doorligwonden toen.”

De vaststelling van de zware decubitusproblematiek bij covidpatiënten werd niet zomaar ergens op een plank gestockeerd. Het wondzorgteam ging er meteen mee aan de slag. Tussen de eerste en de tweede golf werd een protocol gemaakt specifiek voor intensieve zorgen. Alle bedden zijn standaard voorzien van alternerende systemen, maar niet aangepast aan prone ligging. Daarom testte het wondzorgteam die voor zowel dorsale decubitus als prone kunnen gebruikt worden. Elk bed op Intensieve Zorg zal hiermee uitgerust worden. “Daarnaast hebben we ingezien dat zoals de EPUAP aanbeveelt een beetje beweging, hoe minimaal ook, nuttig is. Als een patiënt instabiel is of lijkt, kiezen we te snel voor een statische positie. Ook daar hebben we de richtlijnen dus aangepast”, legt Valerie uit. De EPUAP beveelt aan om op elk drukpunt een schuimverband aan te leggen, om zo het risico op verwondingen te verminderen. Tijdens de tweede golf betekende dat in het UZ Brussel specifiek voor geïntubeerde patiënten op de rug, ter hoogte van de hielen en de stuit. Wie buikventilatie had, kreeg schuimverbanden ter hoogte van de knieën en aan de borst. “Een werkbare en efficiënte toepassing van de voorschriften.”

Bedside teaching als actuele graadmeter

In het heetst van de coronastrijd was elk paar medische handen welkom om de ongeziene toestroom aan patiënten op te vangen. Ook die van het wondzorgteam. Valerie en collega Sabine sprongen zelf bij op de dienst Intensieve Zorg. Een noodoplossing, maar wel eentje met zijn eigen specifieke voordeel. Door zelf mee in de zorg te staan en de patiënten actief te helpen verzorgen, konden de wondzorgspecialisten pijnpunten in de bestaande protocollen sneller detecteren en meteen bijsturen waar nodig. “Met die zogenaamde bedside teaching hebben we op korte tijd veel meer bereikt dan met de klassieke opleidingen. Dat hebben we als een erg positief element ervaren. In die mate zelfs dat we sinds begin dit jaar wekelijks een halve dag meelopen op Intensieve Zorg”, geeft Valerie Hanssens mee. “Natuurlijk zie je doorligwonden en andere soorten verwondingen op alle afdelingen, maar Intensieve Zorg is toch de dienst bij uitstek om de verzorging, het verloop van de wondheling en de toestand van de patiënt van nabij op te volgen over een langere periode.”

Gefascineerd door wondzorg

Toen Valerie Hanssens afstudeerde, was ze niet meteen van plan om zich op wondzorg te richten. “Ik wilde op een spoeddienst werken. Daar was niet meteen plaats en zo kwam ik op Abdominale en plastische heelkunde terecht. Het is misschien een rare uitspraak, maar daar ben ik echt verliefd geworden op wonden en stoma’s. Een soort liefde op het eerste gezicht, op professioneel vlak”, zegt Valerie lachend. Vanaf toen wist ze dat ze zich verder wilde verdiepen in die materie. Na het behalen van een master in de verpleegkunde, specialiseerde ze zich verder in wondzorg en stomazorg en is vandaag een van de drijvende krachten van het wondzorgteam in UZ Brussel. “We doen zelf consultaties, maken protocollen op – zoals het nieuwe decubitusprotocol voor de Intensieve Zorg –, geven interne en externe opleidingen, doen onderzoek en zo meer. Voor mij is het de perfecte mix tussen actie op de werkvloer en het bestuderen van de materie. Onze eigen bevindingen terug vertalen in optimalisaties voor de verpleegkundigen blijft een boeiende uitdaging. Met het welzijn van de patiënt als ultieme doel, uiteraard.”

Ervaringen delen

Natuurlijk is er niet enkel in UZ Brussel bijzondere aandacht voor een optimale wondzorg. Ook in andere ziekenhuizen zijn verpleegkundige specialisten wondzorg dagelijks druk in de weer. Dat betekent kennis en ervaring die gedeeld kan worden. Met Annelies de Graaf van UZ Leuven en met Steven Smet van UZ Gent bijvoorbeeld. “We houden nauw contact”, pikt Valerie Hanssens in. “We delen ervaringen met nieuwe materialen en producten, Testen we nieuwe procedures of protocollen, dan laten we weten welke voordelen of pijnpunten we tegen kwamen. Uiteindelijk gaan we allemaal voor hetzelfde doel: werkbare procedures voor onze verpleegkundigen en de beste zorg voor onze patiënten. En daarin staan we samen sterk.”

Onderzoek naar atypische decubitusgevallen

Valerie Hanssens en haar collega’s publiceren binnenkort een studie van twee specifieke patiënten met doorligwonden die ze op hun Intensieve Zorg binnen kregen met COVID-19. “Gewoonlijk ontwikkelen doorligwonden zich gradueel, door de huid die langzaam afsterft nadat er zuurstoftekort ontstaat op een drukpunt. In twee gevallen verliep het ontstaan van de wonden atypisch met een klinisch beeld van pyoderma gangrenosum en abcesvorming. Reden genoeg om te onderzoeken hoe dat kwam en of het virus er voor iets tussen zat.”

Dit onderzoek wordt gepubliceerd in Advances in Skin & Wound Care journal, onder de titel ‘Case report of two COVID-19 patients with sacral pressure injuries associated with pyoderma gangrenosum’ (Elkhatib Rania MD*, Giunta Gabriele MD FEBOPRAS*, Hanssens Valerie MSc, Kapila Ayush MD, De Baerdemaeker Randy MD FEBOPRAS, Zeltzer Assaf MD PhD, Hamdi Moustapha MD PhD. Department of Plastic and Reconstructive Surgery, University Hospital Brussels (VUB), Brussels, Belgium).