Reageren en samenwerken onder hoge druk met alle disciplines

De opleiding rampenmanagement bestaat al sinds 1989. Vandaag is het uitgegroeid tot een postgraduaat waaraan alle Vlaamse universiteiten meewerken. Professor dokter Marc Sabbe nam de coördinatie over van dokter Bert Winnen en van bezielers professor De Looz en kolonel De Backer. Waar de cursus in de beginjaren focuste op artsen, groeide het – mede door het NVKVV – uit tot een toonaangevende opleiding voor alle hulpverlenende disciplines.

In 1990 had het NVKVV nog een eigen cursus rampenmanagement voor verpleegkundigen. De krachten werden gebundeld met de artsen en het leger en voortaan vond elke woensdag een lesmoment plaats. “Die weekdag werd gekozen in functie van de verpleegkundigen omdat woensdag een dag was met vaak een overlap tussen shiften”, zegt professor dokter Marc Sabbe, zelf actief als urgentiearts in het UZ Leuven. Vandaag is hij ook academisch coördinator van het interuniversitaire postgraduaat Rampenmanagement. Een volwaardige opleiding van twintig studiepunten voor artsen, verpleegkundigen, legerofficieren, brandweerlui, politiemannen, bevelvoerders, vrijwilligers, beleids- en veiligheidsverantwoordelijken, enzovoort.

Waar de opleiding vroeger steunde op de drie pijlers KU Leuven, het NVKVV en de medische dienst van het leger, gaat het vandaag een stapje verder. “Ook de Universiteit Antwerpen had een eigen cursus”, vertelt dokter Sabbe. “In plaats van twee afzonderlijke opleidingen aan te bieden, besloten we om dit te laten samensmelten. Op een uur tijd was het beslist: er kwam een nieuwe cursus als postgraduaat voor alle Vlaamse universiteiten. En zo kende deze opleiding al een grote evolutie. Bij de start in 1989 was het veeleer eenheidsworst. Tien jaar later evolueerden we naar modules en vandaag is het een volwaardige samenwerking van vier Vlaamse universiteiten (Universiteit Antwerpen Campus Vesta, Vrije Universiteit Brussel, Universiteit Gent en KU Leuven), het NVKVV en de Koninklijke Militaire School.”

Tien interactieve modules

Het lessenpakket is opgedeeld in tien modules. Module één en twee, eindwerk en oefening, en algemeen kader en wetgeving, zijn verplichte kost voor wie nog twee andere modules wil kiezen om aan het aantal vereiste studiepunten te komen. “Daarom spreid je de opleiding best over twee tot drie jaar”, klinkt het. “De lessen zijn zeer interactief en worden over heel Vlaanderen gegeven op verschillende dagen tijdens de week.”

Naast het postgraduaat is er nog een monodisciplinaire tweedaagse opleiding voor artsen en verpleegkundigen. Dit is een samenvatting van wat in het postgraduaat gezien wordt en dient voor veel mensen als een opfrissing of als boost voor het zelfvertrouwen in hun professionele omgeving. De cursus heeft dan ook een praktische insteek.” Beide opleidingen zijn een onverhoopt succes. Daarom willen ze de capaciteit uitbreiden. De theorie zal dan een les voor iedereen worden, de praktijkoefeningen worden ontdubbeld.

Wetenschap en praktijk

Iedere verpleegkundige met een bachelordiploma kan het postgraduaat volgen. Uit een bevraging in Limburgse ziekenhuizen bleek ook dat de honger naar specifieke kennis inzake rampenmanagement groot is. “Iedere verpleegkundige op kritieke diensten maakte al eens een incident mee. Dan weet je hoe belangrijk een goede reactie is”, zegt Marc Sabbe. “Je steekt tijdens de opleiding niet enkel vakspecifieke kennis op, maar ook belangrijke lessen voor het dagelijks leven. In module 7, technologische rampen, praten we bijvoorbeeld over treinrampen en over wie je moet verwittigen om bij een ongeval de naderende trein op het andere perron tegen te houden. Je steekt kennis op, maar ook concrete praktische vaardigheden.”

Al schuilt de echte kracht van de opleiding volgens de urgentiearts in een ander hoekje. De kennisoverdracht is zeker belangrijk, maar je leert er elkaar ook echt kennen en gaat in interactie met verschillende disciplines die elkaar kunnen versterken. “Tijdens de les of tijdens de koffiepauze praat je met elkaar over wat je net leerde. Een brandweer- of politieman werkt anders dan een verpleegkundige of arts. Ze leren elkaars manier van werken kennen. Zo groeit het begrip en respect voor elkaars job, maar kunnen bepaalde aspecten ook meegenomen worden naar de eigen werkcontext.”

Wat is een ramp?

Een ramp is een begrip met een honderdtal definities, afhankelijk van de discipline. Voor de medico-sanitaire wereld spreken we van een ramp wanneer de vraag naar medische zorg het aanbod overstijgt. COVID-19 was dus zeker een ramp, maar ook de PFOS-situatie komt volgens dokter Sabbe zeker in aanmerking. “Je kan investeren in veiligheid, maar een nulrisico bestaat niet. Vind een ramp plaats, dan moet je weten hoe je die aanpakt. Haast op automatische piloot. Zeker wanneer je werkt op kritieke diensten. Al draait het niet enkel meer om de ramp zelf. Je moet ook kijken in functie van het herstel: hoe verhogen we de weerbaarheid.”

En die weerbaarheid is zeer maatschappelijk gebonden. Dokter Sabbe geeft het voorbeeld van de B-FASTteams die naar Iran en Haïti trokken na zware aardbevingen. Iran kende een klimaat van oorlog. Toen B-FAST er aankwam, was er al heel wat opgelost en aangepakt. De bevolking kende een zeer hoge veerkracht. In Haïti lag de situatie anders. Het is een arm land waar mensen veeleer bij de pakken bleven zitten en berustten in hun benarde situatie.

Ben je door het postgraduaat te volgen als zorgverlener goed voorbereid op al deze situaties? “Absoluut. Het is een zeer kwalitatieve opleiding en de samenwerking tussen de verschillende universiteiten verloopt zeer vlot. Het enige nadeel is dat we in een just-in-time maatschappij leven. Een klimaat waar investeren in risicoanalyse of in een degelijke voorbereiding niet rendeert op korte termijn en dus ook niet gebeurt. Daarom geloof ik zo sterk in het bundelen van onze krachten. Niet enkel in Vlaanderen, maar over heel België.”

Meer informatie over het postgraduaat en de inschrijvingsmodule vind je op www.rampenmanagement.be.


Hoe de coronacrisis het zorgsysteem al dan niet veranderde

Worden we overspoeld door een vierde golf? Hoe evolueren de verschillende varianten van het coronavirus? De pandemie biedt momenteel nog heel wat onzekerheden. Wat we wel al weten is hoe er kan teruggeblikt worden op de aanpak van deze gezondheidscrisis en welke lessen er getrokken worden voor de toekomst. Coronacommissaris Pedro Facon doet zijn verhaal: “De voorbije zeventien maanden zijn veel zaken boven water gekomen.”

We waren niet voorbereid. Een gevoel dat bij heel wat zorgverleners overheerst, en ook bij Pedro Facon. “Daardoor hebben we heel wat steken laten vallen. Er waren te weinig beschermingsmaterialen, er was geen systeem voor contactopsporing en -opvolging, enzovoort”, zegt de coronacommissaris. “De problemen in de gezondheidszorg, die al onderhuids aanwezig waren, kwamen plots heel prominent naar voor. Ook de samenwerkingen verliepen niet altijd vlot. Zo duidde de coronacrisis het belang van een geïntegreerde zorg. Ziekenhuizen, eerstelijn, woonzorgcentra, … die samenwerken als een geheel. Daarnaast hadden we ook te weinig handen aan het bed. Dat probleem stelde zich los van covid ook al. We moeten ons zorgpersoneel polyvalenter kunnen inschakelen en mensen makkelijker opleiden. Zo zijn ze inzetbaar daar waar de nood het hoogst is. Over het algemeen hadden we te weinig opgeleid personeel met kennis over infectiepreventie en infectiebeheersing. Tot slot speelde ook de onzekerheid een grote rol. Dat is vandaag nog steeds het geval. We moeten voortdurend de afweging maken tussen wat we wel en niet weten.”

Al wil Pedro Facon toch ook enkele positieve effecten laten noteren. Zo hebben de noodplannen en ziekenhuisnetwerken zeker hun doel bewezen en leverde de crisis nog maar eens het bewijs dat we over een goed opgeleid en bijzonder gemotiveerd zorgpersoneel beschikken. Ondanks de complexe bevoegdheden in de gezondheidszorg, slaagden zij er dag in dag uit in om te strijden tegen het virus.

Rol van de verpleegkundige

De situatie vandaag ligt enigszins anders dan in 2020. “Enerzijds wordt aan preventie en sensibilisering gedaan. Anderzijds hebben we geïnvesteerd in extra testcapaciteit en contactopvolging, is er aandacht voor luchtkwaliteit en wordt er aan outbreakmanagement gedaan”, zegt Facon. “Nu is het kwestie van niet zelfgenoegzaam te worden. Je bent maar zo goed als hoe je de laatste covidgolf beheerste. Nu is het zaak de geboekte vooruitgang stevig te verankeren. Deze systemen moeten opgezet worden zodat ze op korte termijn weer inzetbaar zijn of opgeschaald kunnen worden. Ik blijf aangesteld tot 9 oktober 2021, maar ik vermoed dat dit verlengd zal worden om die verankering te garanderen. Zo hoeven we niet meer van een blanco blad te vertrekken.”

Vandaag liggen nog enkele moeilijke vraagstukken op tafel om tot een duurzaam beleid te komen. Zo zijn er de controles op isolatie en quarantaine, maar moet ook ingezet worden op betere luchtventilatie in gebouwen. Ook de leer- en werkprestaties moeten omhoog zodat we meer capaciteit en voldoende handen aan het bed hebben, met kennis van infectiebeheersing. “Daar is iedereen zich intussen van bewust. De rol van de verpleegkundige is door covid niet meteen veranderd, al ben ik er wel van overtuigd dat we ze meer zijn gaan waarderen”, klinkt het. “Toch is er nog werk aan de winkel. Op financieel vlak hebben we onze waardering vanuit de overheid getoond. Maar waardering uit zich niet enkel in geld. Het draait ook om hoe we verpleegkundigen opleiden en inzetten, hoe we uitstroom tegengaan en hoe we hun taken delegeren binnen een corporatistisch systeem. Die waardering moet zich uiten in competentie. Verpleegkundigen zijn zorgexperts die een volwaardige rol vervullen naast de arts. Die autonomie moeten we hen dan ook geven.”

Pedro Facon spreekt de ambitie uit om alle verpleegkundigen omhoog tillen. “Geef HBO5-verpleegkundigen de kans tot een overgangsopleiding, bijvoorbeeld”, zegt hij. “Het plan om de HBO5-opleiding uit te faseren of te laten inkantelen in de bestaande opleidingen, mag landen. We hebben zeker geen overconsumptie van verpleegkundigen, want we verliezen er veel door ze inefficiënt in te zetten. De loopbaan van een verpleegkundige moet beter bestudeerd worden.”

Overcapaciteit en ondercapaciteit

Volgens een studie van het OESO ligt het Europees gemiddelde op 3,7 acute bedden voor 1.000 inwoners. In België zijn dat 5 bedden. Een gelijkaardig scenario doet zich voor bij de bedden op Intensieve Zorg, waar het Europees gemiddelde op 12 bedden ligt en België er over 17,4 beschikt. “Staar je niet blind op die gemiddelden. Een ICU-bed heeft in andere landen of zorginstellingen een verschillende betekenis. Hoe ga je die dan tellen? We hebben er relatief veel, dat klopt. Dat moet zich vertalen in de zorgcapaciteit ook. Voor mij is het belangrijker om te kijken naar hoe kwalitatief onze zorg is, dan naar hoeveel bedden er beschikbaar zijn. De KCE-studies die daarrond gebeurd zijn (om het aantal acute bedden, bedden op Intensieve Zorg en bedden op Spoed af te bouwen, nvdr.) blijven voor mij relevant. Covid toonde aan dat ons zorgprogramma versterking nodig heeft. Onze zorg heeft in bepaalde afdelingen meer bedden dan nodig zijn. Er is een overcapaciteit op materniteit, pediatrie en spoed. Op Intensieve Zorg en op revalidatiediensten, bijvoorbeeld, moet er capaciteit bijkomen. Die transformatie is een moeilijke oefening die moet gebeuren.”

Is een vraaggestuurde zorg de oplossing om ons zorgsysteem voor de volgende generaties betaalbaar te houden? “De zorgvraag verandert en nieuwe technologieën doen hun intrede. Een sterk zorgaanbod speelt in op die veranderende noden. Ik ben er van overtuigd dat het aanbod dan ook in functie van de vraag moet staan. Ouderenzorg, chronische zorg, mentale gezondheidszorg en extramurale zorg zullen toenemen. Daar moeten we dan ook op inzetten. Voor verpleegkundigen gaat het niet alleen om hun specialisatie en expertise, maar ook om de plaats waar ze werken. De intramurale zorg zal afnemen en ik verwacht dat verpleegkundigen meer in de eerstelijn, thuiszorg en in praktijken ingezet zullen worden. Een specialisatie, in bijvoorbeeld geestelijke gezondheid, is goed en is nodig. Toch moeten we er ook over waken dat de polyvalentie behouden blijft en dat we mensen gemotiveerd houden. Die flexibiliteit is belangrijk, want een verpleegkundige die nu het diploma haalt, zal binnen dertig jaar een totaal andere zorgcontext terechtkomen.”

Mike Bardyn, kwaliteitscoördinator Kritieke Diensten UZ Gent en lid van de werkgroep Kritieke Diensten NVKVV

Hoe heb jij de coronacrisis ervaren?

“Bedreigend en verbazend, maar vooral uitdagend. Er is veel gebeurd, zowel op professioneel als op persoonlijk vlak. Sinds de aanvang van de crisis bood ik extra ondersteuning aan de collega’s op de spoedgevallendienst. Wisselende werkdruk, piekmomenten, urgente zorg bieden is hier normaal. En toch maakten de beschermingsmaatregelen, de aanhoudende werkdruk en de zwaar zieke patiënten het heftiger dan normaal. Er was ook de onmacht dat we geen impact hadden op wat nog komen zou. Persoonlijk mocht ik tijdens een covidgolf onze tweede zoon verwelkomen. De strikte afwezigheid van bezoek en een verbod om de kamer te verlaten, voelden bevreemdend aan. Digitaal werd het nieuwe normaal. Niet iedereen kon hier in mee. Mijn grootmoeder stierf enkele maanden later volledig geïsoleerd in het rusthuis. Waardig afscheid nemen was niet mogelijk. Het laat je nadenken over hoe goed we het hadden.”

Zijn er belangrijke lessen getrokken?

“Door de pandemie staan we opnieuw met onze voeten op de grond. Het maakte ons nederig. In het begin had niemand hierop een antwoord. Onze samenleving stond voor een van haar grootste uitdagingen en onze gezondheidzorg speelde de hoofdrol. Bij de eerste golf was er nog geen referentieperiode. Alles kwam plots en prominent. We leerden snel en konden steunen op een werkvloer vol bereidwillige professionals die het beste van zichzelf gaven. Uiteraard bleef de druk hoog en was er onvoldoende recuperatie tussen de golven om van een normalisering te spreken. Dit, samen met de constante confrontatie met leed en isolement, putte veel collega’s uit. Thema’s zoals veerkracht, burn-out, mensen motiveren en empoweren staan nu nog meer op de voorgrond. De solidariteit was hoog en overal waren helpende handen. Toch kon niet elke helpende hand de noden op dat moment lenigen. De nood aan competentie en expertise werd al snel duidelijk binnen kritieke diensten. De toewijzing van mensen en middelen moet zonder kwaliteitsverlies of veiligheidsrisico verlopen.”

Wat kan er veranderen?

“Deze pandemie bracht voldoende innovatie, noodzakelijk in het kader van opsporing en preventie. Idealiter zouden we allen beschikken over een universeel patiëntendossier die alle informatie over de patiënt centraliseert. De vaccinatiegraad is fors verbeterd, maar moet zeker nog hoger. Bijkomstig mogen we niet vergeten dat op dit moment nog voornamelijk welvarende landen koplopers zijn in de vaccinatiegraad. Derdewereldlanden hebben haast geen toegang tot de nodige vaccins. Als we een globaal antwoord willen formuleren op COVID-19 en haar varianten, mogen we geen blinde vlekken hebben.”

Heb je aanbevelingen voor de overheid?

“De uitdagingen die deze pandemie met zich meebracht waren ongezien. Door te weinig voorbereiding waren de eerste golven overweldigend. Lessons learned, zou je denken, maar dit bleek niet altijd het geval. Het is van belang dat we fragmentatie en polarisatie vermijden. We moeten een lang termijnplan hebben en deze gezondheidscrisis verankeren in ons gezondheidszorgbeleid. De pijnpunten die nu aangehaald zijn, moeten aangepakt worden.”

Wil je iemand bedanken?

“We nemen te vaak aan dat bepaalde zaken vanzelfsprekend zijn. Deze pandemie bracht de vanzelfsprekendheid aan het wankelen. Daarom richt ik naast mijn collectieve dankjewel, mijn dankwoord naar mijn gezin en familie, naar mijn collega’s en werkgever, en naar het NVKVV. Thuiskomen in een warm gezin na een zware werkdag, samen door de storm op het werk, gesteund worden door je werkgever en beroepsorganisatie. Dit verhoogt je veerkracht. Veerkracht die we nodig hadden golf na golf.”

Brecht Serraes, voorzitter van de Vlaamse Vereniging voor Intensieve Zorg Verpleegkundigen (VVIZV)

Hoe heb jij de coronacrisis ervaren?

“Als een zeer intense periode waarbij een appel werd gedaan op de loyaliteit, flexibiliteit en deskundigheid van zorgverleners. Er zijn veel voorbeelden van verpleegkundigen die aan jobrotatie hebben gedaan. Ook ik ben teruggekeerd naar mijn job als verpleegkunde op Intensieve Zorg in AZ Nikolaas. Toch herinner ik me vooral die zorgmomenten in zijn puurste vorm, die dagelijkse realiteit werden. Maar ook het beeld van de eenzame patiënt, omringd door zorgpersoneel met mondmaskers, blijft bij. In de kracht om dit te overschouwen, is deze crisis voor iedere zorgverlener, iedere zorginstelling en het volledige gezondheidszorgsysteem een bundeling van leerpunten.”

Zijn er belangrijke lessen getrokken?

“We waren in het begin getuige van de spanningsvelden tussen de politieke niveaus, adviseurs en experten. Het positieve is wel dat naarmate de overleggen elkaar opvolgende men meer op een gelijke versnelling, tred kwam om tot een gemeenschappelijke en uniforme lijn te komen. Maar dit heeft te veel tijd gekost. Door de besparingen in de gezondheidszorg van enkele jaren geleden, gingen we ook met een bepaalde achterstand de crisis in. Er is nu wel een nieuwe financiële impuls, toch liggen hier ook nog veel opportuniteiten. Zo zijn de normeringen en aanvullende financieringsbronnen niet mee geëvolueerd met de huidige zorgnoden. We moeten de handen aan het bed optimaler inzetten. Hedendaagse wetenschappelijk inzichten concluderen dat het zinvoller is om niet over normering te praten maar over ratio’s en evenwichtige skills mix. Het debat gaat dus verder dan enkel ‘meer handen aan bed’ ook competenties spelen een belangrijke rol. Kwaliteitsvolle en betaalbare opleidingen en vervolgtrajecten zijn hierin cruciaal om kwaliteitsvolle zorg te blijven nastreven. Daarom de uitdrukkelijke vraag om verder te bouw aan de professionalisering van het verpleegkundig beroep. Een verpleegkundige is een hoogopgeleid professional met een rugzak vol kennis, kunde en attitude die toegepast kan worden in verschillende zorgsituaties en contexten.”

Wat kan er veranderen?

“Verschillende sectoren – ziekenhuizen, ouderenzorg, thuiszorg – krijgen terecht aandacht. Ook hier moeten de nodige krachten gebundeld worden om te komen tot een brede en gezamenlijke bewustwording van wat gezondheid, welzijn en zorg betekenen. Er zijn ook andere evoluties, zoals digitalisatie en telemonitoring, die we beter gezamenlijk aanpakken. COVID-19 had ook gevolgen voor de mentale gezondheid, zowel bij zorgverleners als bij burgers. Schenk hier voldoende aandacht en middelen aan. Het aanbod en de capaciteit van psychosociale educatie en ondersteuning moet voldoende sterk zijn. Een duidelijke monitoring van aanbod en gebruik lijkt me dan ook opportuun om de capaciteit bij te sturen. Het hele zorgsysteem moet opgewaardeerd worden.”

Heb je aanbevelingen voor de overheid?

“Maak werk van een eenheid van commando, maar ook van gefinancierde functiedifferentiatie en van horizontale ontwikkelingsmogelijkheden binnen het verpleegkundig beroep. Voorzie psychosociale omkadering voor zorgverleners. Verpleegkunde werd positief onder de aandacht gebracht, grijp dit momentum aan om positieve veranderingen door te voeren.”

Wil je iemand bedanken?

“Eén persoon bedanken doet onrecht aan de omvang van schakels die mee gestreden hebben tegen deze crisis. Zo zijn er de zorgverleners die actief hun rol opnamen in de vuurlinie, maar ook de zorgverleners die zich inzetten om de reguliere zorg te waarborgen. Hun deskundigheid, flexibiliteit en verantwoordelijkheidszin roepen bij mij enorm veel respect op.”


Reanimatie in buikligging

Reanimeren, elke verpleegkundige wordt er mee geconfronteerd. Uniforme Europese richtlijnen maken dat zorgverleners exact weten hoe ze te werk moeten gaan. Maar wanneer de situatie niet toelaat deze richtlijnen toe te passen, wordt het een moeilijkere kwestie. Een voorbeeld van zo’n situatie is wanneer patiënten op intensieve zorg in buikligging (prone positie) verzorgd worden. Angela Jansen, verpleegkundige op intensieve zorg in Ziekenhuis Oost-Limburg ontwikkelde hier als eindwerk in de banaba spoed en intensieve zorg aan Hogeschool PXL, zelf een algoritme voor.

De prone positie werd al lang gehanteerd bij patiënten met ernstig respiratoir falen, al werd die eerder uitzonderlijk toegepast. COVID-19 bracht daar verandering in. Tot 70 procent van de mechanisch geventileerde covidpatiënten verblijft in deze positie op intensieve zorg. Kritieke covidpatiënten hebben bovendien een verhoogd risico op een cardiorespiratoir arrest. Reanimeren in deze positie is een uitdaging, gezien de patiënt daarvoor eerst weer op de rug moet worden gedraaid. Dit houdt risico’s in voor patiënt en zorgverlener (zie tabel). Zeker wanneer dit haastig en onvoorbereid moet gebeuren, zoals het geval is in een reanimatiesetting.

De literatuur rond prone cpr is beperkt gezien er tot voor kort weinig noodzaak was aan onderzoek. Toch is er meer bewijs dan zorgverleners beseffen. De literatuur betreft voornamelijk cases waarbij prone cpr in de operatiekamer werd toegepast. Zo trad bij 92 procent ROSC (return of spontaneous circulation) op. Prone cpr genereert bijkomend hogere bloeddrukken dan standaard cpr. Tijdens standaard cpr is er bij elke compressie een verplaatsing van abdominale structuren waardoor een gedeelte van de toegediende kracht langs daar verloren gaat. In buikligging is dat niet het geval. Men kan bovendien krachtigere compressies toedienen op de wervelkolom, gezien deze meer rigide is dan het sternum en ribben. Prone cpr kan dus worden toegepast in een gecontroleerde setting zoals intensieve zorg, maar enkel bij geïntubeerde patiënten.

Zorg eerst dat er tegendruk wordt gegeven ter hoogte van het sternum, door een zandzak of infuuszak onder het sternum te plaatsen. Dit heeft effectievere compressie tot gevolg. Plaats de handen in standaardpositie op de wervelkolom, op niveau van de onderste hoeken van de schouderbladen. Dien compressies toe aan een standaardsnelheid van 100-120x/min, 5-6cm diep. Plaats de defibrillator pads bij voorkeur in bi-axillaire positie, of anterior posterior als alternatief. Beoordeel de kwaliteit van de cpr door ETCO2 (>10mmHg) en arteriële bloeddrukmeting (>25 mmHg). Draai de patiënt indien deze niet toereikend zijn. De nodige stappen werden door Angela Janssen beschreven in een prone cpr algoritme, dat ontwerpen werd aan de hand van beschikbare literatuur en de huidige ERC-richtlijnen.