Benchmark spoed: aantal patiënten en personeelsbezetting stijgt niet evenredig
Begin 2023 gaven 47 Vlaamse spoedgevallendiensten in Vlaanderen hun gegevens anoniem door voor de monitoring van de benchmark spoed. Een succes, want de respons steeg van 45 naar 70 procent. Aan de dataverzameling in Wallonië wordt verder gewerkt. Deze bevraging werd georganiseerd door NETWERK VERPLEEGKUNDE, AFIU en VVVS. Het is geen exact wetenschappelijk onderzoek, maar monitort wel algemene tendensen op spoedgevallendiensten en is een handvat voor de kwaliteitsbewaking.
Gemiddeld vingen de respondenten van de bevraging 29.268 patiënten op in 2022. Dat betekent dagelijks gemiddeld 80 contacten. Dat zijn er meer dan de 28.406 patiënten of 77 per dag. Voor het aantal ambulante spoedgevallen ligt het gemiddelde op 20.919 patiënten (71 procent), voor opnamepatiënten op 8.257 (29 procent). In 2001 ging dat nog om respectievelijk 65 en 35 procent.
Het aantal verpleegkundigen stijgt niet evenredig mee. Waar spoedgevallendiensten in 2001 beschikten over 23 voltijdse equivalenten, zijn dat er 29,6 in 2022. Een verpleegkundige verwerkt op jaarbasis gemiddeld 1.072 patiënten, waar dat in 2001 nog 764 patiënten waren. Per voltijds equivalent stijgt het aantal patiënten met 40 procent, waar het aantal werkkrachten met slechts 28 procent omhoog gaat. De personeelsverdeling in 45 van de 47 ziekenhuizen uit de bevraging ziet eruit als volgt:
- 80 procent heeft een BBT spoed/kritische zorgen.
- 14 procent heeft een bachelordiploma.
- 42 procent van de spoedgevallendiensten respondenten hebben HBO5-verpleegkundigen in dienst, in totaal beslaat dit 2 procent van de verpleegkundigen op de Vlaamse spoedgevallendiensten.
- 44 procent van de spoedgevallendiensten in Vlaanderen heeft zorgkundigen vast in dienst, in totaal goed 3 procent van de verpleegkundige beroepsbeoefenaars op spoed.
- 21 van de 46 diensten geeft aan ambulanciers op de dienst ter beschikking te hebben. Dit komt overeen met 46 procent. Acht spoedgevallendiensten (17 procent) hebben ambulanciers en zorgkundigen structureel in hun personeelskader.
Meld bijwerkingen van medicatie
Het Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten (FAGG) is bevoegd om de kwaliteit, veiligheid en doeltreffendheid van geneesmiddelen in ons land te bewaken. Via geneesmiddelenbewaking wil het FAGG de bijwerkingen van medicatie opsporen, analyseren en voorkomen. Door bijwerkingen duidelijk te melden worden patiënten beschermd en geneesmiddelen zo veilig mogelijk gemaakt.
Verpleegkundigen kunnen het FAGG ondersteunen bij geneesmiddelenbewaking door bijwerkingen te melden die ze tijdens hun praktijkvoering vaststellen. Het gaat om elke schadelijke of ongewenste reactie op een medicijn die de verpleegkundige vanuit een medisch standpunt belangrijk vindt. Daarbij hoeft geen oorzakelijk verband tussen het geneesmiddel en de bijwerking vastgesteld te zijn.
Deze bijwerkingen moet je melden:
- Bijwerkingen die leiden tot een levensbedreigende situatie of overlijden, een (verlengde) ziekenhuisopname, een aangeboren afwijking of een andere medische gebeurtenis.
- Nieuwe en onverwachte bijwerkingen waarvan de aard, ernst of evolutie niet overeenstemt met de bijsluiter.
- Bijwerkingen bij kinderen en andere kwetsbare bevolkingsgroepen zoals zwangere vrouwen, vrouwen die borstvoeding geven en oudere patiënten.
- Verdachte bijwerkingen: bekende bijwerkingen waarvan de frequentie, de ernst of de uitkomst abnormaal is.
- Bijwerkingen met een vaccin.
- Bijwerkingen bij het overschakelen van een geneesmiddel naar een ander.
- Bijwerkingen bij professionele blootstelling aan een geneesmiddel: blootstelling aan/contact met een geneesmiddel tijdens het uitoefenen van een beroep.
- Bijwerkingen van een geneesmiddel onder aanvullende monitoring, aangeduid met het symbool▼.
Meld daarnaast ook gevallen van misbruik en verkeerd gebruik van een geneesmiddel. Dit doe je via het online formulier (eenbijwerkingmelden.be), via e-mail (adr@afmps.be) of via een papieren meldingsfiche. Verkeerd gebruik van een geneesmiddel zonder bijwerkingen meld je via medication-errors@afmps.be.
Verpleegkundige consultaties: hoe, wat, wanneer en waarom?
Eind 2023 bracht het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) een rapport uit over verpleegkundige consultaties[1]. Dat wekte heel wat mediabelangstelling op, net zoals vragen in het werkveld. Is een consultatie dan niet enkel voorbehouden aan artsen? Neen, want in de praktijk blijkt dat verpleegkundigen steeds vaker bepaalde consulten uitvoeren. Dat gebeurt voornamelijk bij patiënten met een complexe zorgvraag. Het KCE ging in deze studie na of de raadplegingen veilig, nuttig en kwaliteitsvol zijn en hoe ze in de toekomst verder kunnen worden uitgebouwd in België.
In het buitenland zien we dat verpleegkundigen al langer meer uitgebreide verantwoordelijkheden op zich nemen, zoals het uitvoeren van consultaties. Dat bood de onderzoekers van het KCE de kans om internationaal onderzoek en best practices te raadplegen over dit type consulten in verschillende domeinen zoals cardiovasculaire aandoeningen, oncologie, respiratoire ziektes, diabetes, … Ook de huisartsgeneeskunde en ziekenhuiscontexten kwamen aan bod. Dat leidde tot een zeer grondig literatuuronderzoek van zo’n 473 studies. Het BVVS en professoren Mieke Deschodt en Fabienne Dobbels (KU Leuven) en Tom Goffin (UGent) zetten hier mee hun schouders onder.
Uit het rapport blijkt dat verpleegkundige consultaties even goede, en soms zelfs betere, resultaten opleveren dan de klassieke aanpak bij een arts. Bovendien blijken ze ook volkomen veilig te zijn. Toch zit het werkveld met heel wat vragen. Die leggen we voor aan verpleegkundige van opleiding en KCE-onderzoeker Jens Detollenaere.
Wat zijn verpleegkundige consultaties?
“We constateren dat de expertise en competenties van verpleegkundigen in ons land alleen maar toenemen. Verpleegkundige consultaties kaderen binnen de nood aan innovatieve zorgmodellen om de zorg van morgen te organiseren. We moeten afstappen van een ziektegerichte aanpak en meer kijken naar de patiënt die voor ons zit. Daarom focusten we in dit onderzoek ook op complexe aandoeningen en niet louter op chronische ziektes. Er bestaat geen gevalideerde definitie van verpleegkundige consultaties. Waar het om draait is de interprofessionele samenwerking met andere zorgverleners en de mogelijkheid om een patiënt autonoom en evidencebased te kunnen opvolgen. Verpleegkundigen bieden informatie, advies, ondersteuning en opvolging vanuit een holistisch perspectief. Dat gebeurt op vraag van de arts, andere zorgverleners, patiënten of op initiatief van de verpleegkundige. Het consult kan verschillende vormen aannemen: face-to-face, via telefoon of videocall, een e-consult of aan het bed.”
Wat zegt de wet?
“Daarvoor betrokken we professor Tom Goffin bij het onderzoek. Hoewel er vandaag geen juridisch kader is, kunnen verpleegkundigen activiteiten uitvoeren tijdens verpleegkundige consultaties zolang ze binnen de A-, B- en C-handelingen plaatsvinden. Op dit moment zijn, de consulten niet voorbehouden voor specifieke verpleegkundige profielen. In bepaalde gevallen, flirten verpleegkundigen met de grenzen van wat wettelijk toegelaten is. Voor alle duidelijkheid: een verpleegkundige mag niet voorschrijven. Al vindt het in de praktijk soms wel plaats.”
Wat doen verpleegkundigen tijdens deze consultaties?
“Verpleegkundigen staan in voor de diagnose en gevorderde gezondheidsbeoordeling van patiënten, net zoals voor diagnostische testen of onderzoeken. Daarnaast kunnen ze beslissen over therapeutische behandelingen, doen ze aan preventie, zetten ze in op gezondheidspromotie en gedragsverandering, verwijzen ze patiënten door en hebben ze de bevoegdheid om patiënten in ziekenhuizen en andere diensten op te nemen en/of te ontslaan. Algemeen genomen geven verpleegkundigen aan veel autonomie te ervaren in hun job door deze consultaties.”
Zijn verpleegkundige consultaties nuttig?
“Je moet als zorgsector inspelen op de veranderende behoeften van patiënten met complexe aandoeningen. Daarnaast kunnen we niet rond de personeelstekorten en de vaak lange wachttijden voor een afspraak bij een arts. Uit onderzoek blijkt dat, ondanks de schaarste aan verpleegkundigen, zij wel de juiste beroepsgroep zijn om bepaalde consultaties over te nemen. Bovendien kunnen deze raadplegingen complementair of subsidiair zijn voor de afspraken bij een arts. Dat is een continuüm afhankelijk van de ervaring en opleiding van de verpleegkundige, maar ook van de noden van de individuele patiënt of patiëntengroep.”
Komen alle verpleegkundige profielen in aanmerking?
“In principe wel. Wel zien we dat in het buitenland het merendeel van de verpleegkundigen die zulke consultaties uitvoeren minstens een bachelordiploma hebben, vaak aangevuld met een beroepstitel, beroepskwalificatie, postgraduaat of master. Bij de specialisaties zien we vaak wondzorg, eerstelijnszorg, oncologie en diabetes. Het is dan ook aangewezen dat verpleegkundige consultaties gebeuren door een verpleegkundige met gevorderde klinische expertises en competenties.”
Als verpleegkundige consultaties voorbehouden zijn aan hoger opgeleide verpleegkundigen, komt er dan een overgangsregeling voor verpleegkundigen die wel de ervaring maar niet het diploma hebben?
“Het kabinet Vandenbroucke werkt aan de uitvoeringsbesluiten, maar hoe die concreet eruit zullen zien is nog onduidelijk. Ze worden begin 2024 verwacht.”
Er is nu al een tekort aan verpleegkundigen. Versterken deze consultaties dat niet?
“In de literatuur wordt beschreven dat deze vorm van autonoom werken de aantrekkelijkheid van het beroep en van de patiëntenzorg kan verhogen, met meer carrièremogelijkheden, instroom en retentie van verpleegkundigen als resultaat.”
Zijn verpleegkundige consultaties in alle contexten aangewezen?
“Het onderzoek toont aan van wel. In de internationale best-practices zien we dat verpleegkundige consultaties in alle zorgcontexten geïmplementeerd zijn. Op dit moment zien we dat in België verpleegkundige consultaties geconcentreerd zijn in grote algemene of universitaire ziekenhuizen. Ook in de eerstelijnszorg worden de consulten in een vierde van de gevallen toegepast. De resultaten van ons onderzoek rapporteren geen verpleegkundige consultaties in Belgische woonzorgcentra. Nochtans kunnen deze consultaties belangrijk zijn voor de zorgcontinuïteit. De verpleegkundige die er dagelijks is, heeft namelijk een goed zicht op de noden van elke bewoner. Het kan dan ook een prioriteit zijn om verpleegkundige consultaties in de woonzorgcentra uit te bouwen.”
Wat is het effect op patiënten?
“Uit ons onderzoek blijkt dat de uitkomsten voor patiënten bijzonder positief zijn. Ze kunnen minstens even goede – en soms zelfs betere – resultaten opleveren dan de klassieke aanpak of een consultatie bij een arts. Hun levenskwaliteit en gezondheidsgedrag gaan erop vooruit, net zoals hun therapietrouw. De consultaties zijn ook effectiever op het vlak van mortaliteit en patiënttevredenheid.”
En voor zorginstellingen? Waarom zouden zij inzetten op verpleegkundige consultaties?
“Er is slechts beperkte evidentie om te spreken over een kostenreductie door verpleegkundige consultaties. Bovendien is het effect op heropnames of ongeplande spoedbezoeken minder rechtlijnig. Hoe dan ook is het aangeraden om als zorgorganisatie de impact van deze consultaties te analyseren op het vlak van rolverdeling en werkdruk. Giet in een interprofessioneel afsprakenkader welke verpleegkundige profielen en competenties nodig zijn om consultaties uit te voeren. Uit de literatuur blijkt dat het aangewezen is om af te stappen van het denken in handelingen en om een verpleegkundige competent to practice te maken.”
Komt er een nomenclatuur voor verpleegkundige consultaties?
“Op dit moment bestaat al een nomenclatuurcode voor verpleegkundige consultaties in de thuiszorg. Voorlopig mag dit consult maar één keer per jaar aangerekend worden, maar dat is te weinig wanneer je de continuïteit van zorg wil optimaliseren. In het buitenland zien we dat verpleegkundige consultaties niet via een fee-for-servicesysteem vergoed worden, wel aan de hand van een forfait. Dit moet in België dringend herwerkt worden naar een systeem dat verpleegkundige consultaties aanmoedigt binnen een interprofessioneel kader. Zo mag de verpleegkundige niet meer als kost, maar wel als meerwaarde gezien worden om veilig en in vertrouwen samen te werken.”
De studie gebeurde op basis van buitenlandse bronnen, hoe zit het dan in België?
“We doen in het rapport specifieke aanbevelingen voor de implementatie van verpleegkundige consultaties in de Belgische context. Daarom voerden we naast een literatuuronderzoek ook een uitgebreide survey uit bij 638 Belgische verpleegkundigen. Toch mogen we niet ontkennen dat in ons land nog wat werk aan de winkel is, onder meer om een algemeen juridisch en financieel kader op te stellen. De internationale best practices geven ons een aantal handvaten. Onder meer voor het opstellen van samenwerkingsprotocollen of richtlijnen rond het verschuiven van enkele medische activiteiten. Test bijvoorbeeld een jaar lang uit of een verpleegkundige correct voorschrijft en welke opleiding daarvoor nodig is. Daarnaast hangt in het buitenland de toegang tot de master verpleegkundig specialist af van je ervaring en expertise. Het portfolio, dat verplicht is sinds de invoering van de Kwaliteitswet, is daarvoor een handige tool.”
Wat moet concreet gebeuren om verpleegkundige consultaties in ons land verder te ontwikkelen?
“Start vanuit een behoefteanalyse ten opzichte van het huidige zorgaanbod: wat heeft de patiënt nodig? Dan pas zie je welke bijdrage verpleegkundige consultaties voor een bepaalde patiëntengroep kunnen betekenen, en in welke mate deze meer complementair of subsidiair moet zijn. Hier zal eventueel wat sensibilisering nodig zijn, omdat consultaties traditioneel door een arts gebeuren. Betrek hier de beroeps- en patiëntengroepen actief bij. Daarnaast is het ook aangeraden om het praktijkregister eindelijk te implementeren. Dit is een bijzonder handig planningsinstrument voor verpleegkundigen. Tot slot moeten de opleidingen versterkt worden met competentiegerichte benaderingen en modulaire programma’s voor bijscholing. De implementatie in België zal dus stap voor stap moeten gebeuren, op basis van pilootprojecten, zeker in zorgcontexten waar verpleegkundige consultaties nog niet geïmplementeerd zijn.”
[1] Detollenaere Jens, Dauvrin Marie, Deschodt Mieke, Cerulus Marie, Dobbels Fabienne, Heeren Pieter, Vinck Imgard, Goffin Tom, Van den Heede Koen. Verpleegkundige consultaties voor patiënten met complexe aandoeningen. Health Services Research (HSR). Brussels. Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE). 2023. KCE Reports 373A. DOI: 10.57598/R373AS.
Wit-Gele Kruis West-Vlaanderen wint award patiëntgerichte zorg
Het Wit-Gele Kruis West-Vlaanderen won de Customer-Centered Organization Award als meest patiëntgerichte organisatie in 2023. Met een ijzersterk dossier overtuigden ze een professionele jury ervan dat ze alles op alles zetten om patiënten en hun omgeving te betrekken tijdens hun zorg.
Ben Willaert, directeur Zorg en Kwaliteit Wit-Gele Kruis West-Vlaanderen: “Aangezien we bij het Wit-Gele Kruis zorg verlenen bij patiënten thuis, in hun vertrouwde omgeving, zijn onze thuisverpleegkundigen eigenlijk bij hen te gast. Dit maakt patiëntgerichte zorg voor ons nog belangrijker om op in te zetten. Onze patiënten willen zo lang mogelijk thuis blijven wonen en wensen ook meer en meer de regie van hun zorg mee in handen te nemen. Deze ambities realiseren we makkelijker door hierover met de patiënt en zijn mantelzorgers in dialoog te gaan.”
Nieuwe procedure registratie tot zorgkundige
In het KB van 23 oktober 2023 staat de procedure verduidelijkt voor wie als zorgkundige geregistreerd wil worden. Dat kan door de aanvraag ondertekend en gedateerd met de juiste documenten aangetekend te versturen naar de bevoegde minister van Volksgezondheid.
Met deze procedure wordt tegemoetgekomen aan de vraag van onder meer NETWERK VERPLEEGKUNDE om het attest zorgkundige te verlenen aan studenten buiten de opleiding verpleegkunde. Zo creëren we een vangnet voor studenten die hun studies tot verpleegkundige vroegtijdig beëindigen. Daardoor heeft deze groep ook de mogelijkheid om na hun schoolactiviteiten als zorgkundige aan de slag te gaan.
In het nieuwe KB wordt rekening gehouden met 400 uren theoretisch en minstens 200 uren klinisch onderwijs in twee van de volgende drie gebieden: ziekenhuizen, woonzorgcentra en/of thuiszorg. Daarnaast komen studenten in aanmerking die slaagden voor het eerste jaar van de opleiding verpleegkundige verantwoordelijk voor de algemene zorg, basisverpleegkundige of vroedkundige. Net zoals wie een theoretische en klinische opleiding volgde in de ouderenzorg of wie succesvol minstens 150 uren stage volgde aan het bed van de patiënt, inclusief een stage in de ouderenzorg. Deze laatste twee bepalingen kunnen al dan niet plaatsvinden in het kader van de opleiding verpleegkundige verantwoordelijk voor de algemene zorg, basisverpleegkundige of vroedkundige.
Stijging instroom studenten zorgopleidingen
Goed nieuws voor de zorgopleidingen bij de oktobertelling van de VLHORA. Bij de opleidingen verpleegkunde en vroedkunde zijn mooie stijgingen zichtbaar bij het aantal nieuwe studenten.
De Vlaamse Hogescholenraad (VLHORA) verzamelt jaarlijks op 1 oktober alle inschrijvingscijfers van de 13 Vlaamse hogescholen. Daarmee worden de tendenzen over de verschillende jaren heen in kaart gebracht. De opleidingen verpleegkunde zien het aantal studenten stijgen met 5,9 procent. Bij de vroedkundeopleidingen bedraagt de groei ruim 9 procent. De telling geeft zowel de cijfers weer van professionele bachelor- als graduaatsopleidingen.
Recht in mijn schoenen
Kan en mag je als verpleegkundige zelf beslissen om een onrustige patiënt te fixeren? Moet je als verpleegkundige verplicht hulp bieden als getuige van een verkeersongeval met gewonden? Het praktijkhandboek voor verpleegkundigen ‘Recht in mijn schoenen’ weet raad.
De juridische adviesgroep (JAG) van NETWERK VERPLEEGKUNDE schreef de afgelopen maanden aan een nieuwe uitgave van ‘Recht in mijn schoenen’. Dit praktijkhandboek biedt een antwoord op moreel-ethische en juridische vragen die verpleegkundigen zich in verschillende situaties stellen. De voorbeelden en omschrijvingen zijn uit het leven gegrepen en gebaseerd op ervaringen uit de dagelijkse praktijk.
Wie is aansprakelijk voor de schade die een zorgvrager oploopt na een verkeerd toegediende inspuiting? Of mag je als verpleegkundige wel zomaar medicijnen toedienen die de patiënt thuis in de kast heeft liggen en waarvan de werking gekend is? Elke casus wordt aan de hand van wettelijke bepalingen gekaderd met de nodige verwijzingen en bronnen. De JAG heeft een jarenlange expertise in de wetgeving over de verpleegkundige beroepsuitoefening.
Dit boek loodst de (student)verpleegkundige doorheen de wettelijke bepalingen binnen de beroepspraktijk. Een musthave voor studenten, verpleegkundigen en zorgkundigen om altijd recht in je schoenen te staan.
Letie vzw van start
Op 25 oktober ging de eerste studiedag “Nu of nooit(?)! Op naar een krachtige verpleegkundige discipline in de GGZ” van vzw Letie door. Daarmee zet de vzw haar missie binnen de GGZ kracht bij.
Letie streeft ernaar om de verpleegkundige in de geestelijke gezondheidszorg door kennisontwikkeling en uitbouw van expertise te stimuleren en te ondersteunen. Door wetenschappelijke inzichten en goede praktijkvoering verder te ontplooien, te delen en verspreiden, te implementeren en uit te wisselen wil Letie de identiteit en de meerwaarde van het verpleegkundig beroep in de GGZ versterken. Letie vertrekt vanuit de complementariteit en gelijkwaardigheid van de GGZ-verpleegkunde met patiënten en andere disciplines.
Letie laat zich leiden en inspireren door een sterke GGZ-verpleegkundige body of knowledge en door toonaangevende theoretische kaders. Persoonsgerichte, belevingsgerichte, relationele, herstel- en contextgerichte visies en theorieën vormen de uitgangspunten. Letie engageert zich om de vertaling van deze theorieën en visies naar de praktijkvoering mee vorm te geven. Letie wil daarmee bijdragen aan kwaliteitsvolle GGZ vanuit het domein van de verplegingswetenschap, het onderwijs, de praktijk en het beleid.
De studiedag richtte zich naar verpleegkundig (klinisch) leiders en het verpleegkundig management en directies in de GGZ. Ook verpleegkundigen in een bepaald domein van de GGZ konden inschrijven.
Meer informatie over Letie en toekomstige studiedagen vind je op letie.be.
Wagens thuisverpleging in kleurrijk jasje
Iedereen herkent de haast iconische auto’s waarmee thuisverpleegkundigen van het Wit-Gele Kruis de baan op gaan. Wie in Oostende Chinyere – Chichi voor de collega’s – voorbij ziet rijden op weg naar een patiënt zal voortaan twee keer kijken. Chichi is een van de verpleegkundigen die werd verrast met een kleurrijke, gepersonaliseerde dienstwagen. Een bedankje van het Wit-Gele Kruis dat zijn verpleegkundigen hiermee in de schijnwerpers zet.
De brede glimlach op de bumper van de auto spreekt boekdelen. “Ik lach heel veel dus hebben ze mijn smile op de auto gezet”, grinnikt Chichi. “Ze noemen me wel eens het zonnetje in huis.” Een stralende zon en verwijzingen naar het strand maken de kleurrijke auto compleet. “Hij is heel herkenbaar, hé? De kinderen zien me tegenwoordig al van ver aankomen.”
“Ik was heel erg verrast toen ik de auto zag. Mijn collega’s hebben me na een interne oproep van het Wit-Gele Kruis genomineerd omdat ik altijd open sta voor iedereen. Ik vind het een heel leuk compliment, bovenop de surprise van de dienstwagen. Mijn patiënten zijn ook heel trots. Ze zeggen dat ze vereerd zijn dat ik hun verpleegkundige ben. Al moet ik zelf nog wat wennen aan zo’n opvallende auto.”
E-learning diabetes voor zorgkundigen
Befezo (de beroepsorganisatie voor zorgkundigen) en de Diabetes Liga maken samen werk van een e-learning voor zorgkundigen over diabetes. Deze wordt gekoppeld aan een korte test. Wanneer je slaagt, ontvang je enerzijds een attest dat je competenties en kennis over diabetes aantoont en anderzijds dat je correct een glucosemeting kan uitvoeren. Ongeveer 20 procent van de oudere bevolking kampt met diabetes. Dat cijfer evolueert in de realiteit naar één op vijf senioren, want 37 procent van de ouderen zou niet weten dat ze ziekte hebben. Het is dan ook belangrijk dat zorgkundigen de ziekte goed begrijpen en op een correcte manier het suikergehalte kunnen bepalen.
Meer informatie vind je via diabetes.be/nl/professionelen/e-learning-voor-professionelen/diabetes-voor-zorgkundigen.